שושן יצחק נ' בטוח לאומי-סניף ת"א-מח' משפטית

פסק דין

1.לבית הדין הוגשה תביעת מר שושן יצחק (להלן: התובע) כנגד החלטת הנתבע לדחות תביעתו לתשלום קצבת שירותים מיוחדים בהתבסס על תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) תשל"ט -1978

2.ואלה הם עיקרי העובדות המוסכמות ורלוונטיות להכרעתנו:

א.התובע יליד 1948 והוא מוגדר כ"חולה סיעודי מורכב".

ב.לתובע נקבעה נכות יציבה בשיעור 100% ומשולמת לו קצבת נכות על ידי המוסד לביטוח לאומי.

ג.אין חולק כי התובע נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היומיום.

ד.החל במשנת 2006 שוהה התובע במוסדות סיעודיים שונים.

ה.ב"כ התובע טוען כי התובע מאושפז בבית חולים סיעודי שאינו מאושר משום שאין חלופה חרדית קרובה למוסד זה. לשיטתו מאחר וכך הרי שעל הנתבע לשלם לתובע גמלת שירותים מיוחדים על אף האמור בתקנה 6 לתקנות.

ההכרעה

3.הדין החל

סעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי [וסח משולב], התשנ"ה (להלן: החוק) קובע מי הם הנכים הזכאים לגמלת סיעוד, את גובה הגמלה ואופן בדיקת הזכאות. סעיף 227(א) לחוק נקבע כי:

"מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד".

כך גם בתקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים) תשל"ט -1978

" נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, לא יהיה זכאי לקיצבה מיוחדת." (היא קצבה לשירותים מיוחדים לתקנות אלה).

לאור הוראות החוק עולה כי, סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה-1995, שכותרתו "שירותים מיוחדים", מזכה נכים בגמלה עבור טיפול אישי ועזרת-בית. תקנה 6 לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (מתן שירותים מיוחדים), התשל"ט-1978 שוללת את הזכות לקבלת הגמלה ממי שהוא "נכה המוחזק בדרך כלל במוסד בו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום". לאמור – הזכות לגמלה מותנית בשהייתו של הנזקק בביתו, להבדיל מאשפוזו במוסד.

4.אף בג"צ נדרש לשאלת חוקיות ומידתיות תקנה 6 הנ"ל ובשני פסקי דין בג"ץ 5129/92 קרמן נ' בית הדין לעבודה ואח' (לא פורסם) ובבג"ץ 8269/2005 פלונית נ' שר העבודה והרווחה פ"ד נא(4) 481 (במותב שבעה) הכריע כי התקנה סבירה. נכון הוא, כטענת ב"כ התובע, כי ככלל עדיפה שהותו של מבוטח בביתו על פני אשפוזו אולם לא תמיד זה הוא המצב. ככל שמבוטח נכה מאושפז אשפוז סיעודי במוסד מאושר ומפוקח על ידי משרד הבריאות הרי שהמדינה משתתפת בהוצאות אשפוזו באופן עקיף ע"י כך שמממנת את פעילות המוסד המאשפז. המדינה מבקשת לעודד אשפוז סיעודי במוסדות מאושרים ומפוקחים ועושה כן על ידי כך שאינה מסבסדת את שהותו של חולה במוסד שאינו מורשה.

5.במקרה שבפנינו התובע בשל מצבו נאלץ להתאשפז במוסד סיעודי מורכב ואינו יכול להישאר בסביבתו הטבעית עם קבלת שירותי סיעוד מיוחדים בביתו. התובע מסיבותיו בוחר שלא להתאשפז במוסד סיעודי מורכב מורשה אשר ימומן על ידי המדינה אלא מצא לעצמו פתרון במוסד סיעודי מורכב שאינו מורשה, וזאת בשל אמונותיו וטענתו כי בהיותו אדם דתי חרדי אין מוסד מורשה הממומן על ידי המדינה ברמת החרדיות הנדרשת על ידו המצוי באזור גוש דן.בנוסף טוען התובע כי אם יאושפז באזור מחוץ לאזור גוש דן במוסד מורשה הממומן על ידי המדינה, משפחתו לא תוכל לסור לבקרו.משבחר התובע שלא להתאשפז במוסד מורשה הממומן על ידי המדינה ומבקש הוא גמלת שירותים מיוחדים עבור עזרת אחותו, כאשר הוא יכול לקבל את מלוא השירותים אם יאושפז במקום מורשה ע"י המדינה, אין כל מקום לא על פי דין ואף לא מטעמי צדק לאפשר לתובע לקבל גמלת שירותים מיוחדים.

6.לאור כל האמור לעיל, ומשעה ששוכנענו שהוראות החוק הינן חד משמעיות, וכי הנתבע פעל כנדרש על פי החוק, ומשדחינו את טענות התובע, התביעה נדחית.

ניתן היום, כ"ה אדר ב תשע"א, 31 מרץ 2011, בהעדר הצדדים.

התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: